Historia clinica

Esta es la historia de la enfermedad del paciente que a padecido el paciente. es la parte inicial para lograr un diagnostico correcto o al menos el mas cercano. la cual esta constituida por 4 partes:

1 Introduccion:
a) Fecha
b) Datos generales del paciente
c) Resumen de historial medico incluyendo hospitalizaciones, gestas etc.

2 Molestia po la cual acude al servicio

3 Enfermedad actual

4 Antecedentes heredofamiliares
A) Historia familiar
esta consta del estado actual de los familiares y enfermedades heredofamiliares como lo son asma, cardiopatias, diabetes, enfermedad renal, artritis, cancer etc
B) Historia social o personal
Esta parte de la historia clinica es menos apegda a datos de relevancia medica pero nos ayuda a aumentar la confianza con el paciente.

El procedimiento de la entrevista es en el mismo orden de los puntos menconados antes pero el paciente puede llegar a molestarse o sentirse incomodo al contestar algunas de las preguntas asi que debe ser cortes y cuestionar primero sobre el padecimiento actual y despues llenarse el cuestionario, todas los padecimientos que a sufrido el paciente deben escribirse de forma cronologica lo cual en muchas ocasiones no es como lo narra el paciente, para esto se pueden tomar notas durante la entrevista y al final llenar completaente la historia clinica, pero en ocasiones es recomendable anotar todo el interrogatorio.

Es importante lograr que el paciente nos cuente algunos sintomas que tuvo antes de la patologia actual y que tal vez no sean significantes para el pero que pueden ser claves importantes para el diagnostico.
Las preguntas que deben hecerse son:
¿ Cuando tuvo la molestia por primera vez?
¿ Cual es la frecuencia de la molestia?
¿ Que es lo que siente?
¿ Aparecio subitamente o tenia malestares previos?
¿ se entiende hacia alguna parte del cuerpo?
¿ Como fue? que estaba haciendo el paciente cuando comenzo el dolor
¿ A empeorado el dolor?
¿ Que mas? algun otro sintoma
¿ Como lo siente ahora?
¿ a tomado algo para mejorar su estado actual?

ya una vez realizadas estas preguntas es probable que exista un mejor vinculo de comunicacion con el paciente y obtener las respuestas al demas interrogatorio, al recaudar esto tendremos
1 salud general
2 enfermedad de la niñez
3 Enfermedades de la edad adulta
4 lesiones
5 cirugias
6 Cuadro de vacunacion
7 medicacion pasada, actual asi como alergias a estos
8 resumen de hospitalizaciones